急性支气管炎完整病历

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

就诊日期：2022年1月10日

主诉

咳嗽、咳痰、胸闷、气短

现病史

患者于一周前开始出现咳嗽症状，逐渐加重。咳嗽伴有咳痰，痰液为黄色粘稠痰。患者感到胸闷，呼吸困难，尤其在活动时更为明显。患者没有发热，没有寒战、咳血等症状。患者没有明显的过敏史。

既往史

患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。患者过去有吸烟史，每天吸烟20支，已经吸烟30年。

体格检查

患者体温：36.8℃

呼吸频率：24次/分钟

心率：80次/分钟

血压：120/80 mmHg

肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音

心脏听诊：无异常

辅助检查

血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞计数正常

胸部X光片：双肺纹理增多，可见片状阴影

支气管镜检查：支气管黏膜充血、水肿，分泌物增多

诊断

急性支气管炎

治疗方案

1. 给予抗生素治疗：口服阿莫西林每日三次，每次500mg，疗程7天。

2. 给予支气管舒张剂：口服沙丁胺醇每日三次，每次2mg，疗程7天。

3. 给予咳嗽抑制剂：口服右美沙芬每日三次，每次10mg，疗程7天。

4. 给予痰液稀释剂：口服溴己新每日三次，每次10mg，疗程7天。

5. 给予休息：患者需要保持充分休息，避免剧烈运动。

随访计划

患者需要每周复诊一次，观察症状变化，评估疗效。如症状无明显改善或加重，需进一步检查并调整治疗方案。如症状缓解，可逐渐减少药物剂量，直至停药。

以上为患者张三的急性支气管炎完整病历，仅供参考。