图1.当时记载的弥漫性的红斑狼疮。(Kaposi M: Neue Beiträge zur Kenntnis des Lupus erythematosus. Arch Derm Syphilol 4:36–78, 1872)

在1851年的一次学术会议上，经贝特授权，凯泽内夫报道了一种狼疮，称之为“离心性红斑”，并且当时使用了红斑狼疮这个术语。

在1856年版的教科书上，凯泽内夫广泛的应用了红斑狼疮（lupus erythematosus, LE）一词，他提到该病可能会出现发热和疼痛，但他的描述全部是皮肤相关的。他是认识到狼疮脱发症状的第一人，并没有提到“蝴蝶样皮疹”，但是提到了突发的皮疹在面部和鼻子常见。他强调面部皮损愈合伴随疤痕，但是不会出现溃烂，这是与寻常狼疮（Lupus Vulgaris）最重要的鉴别点。寻常狼疮是一种皮肤结核。这一点非常重要，因为当时很多人把狼疮当作是一种结核病。还有学者将狼疮与梅毒皮损相混淆。

图2.面部皮肤狼疮表现的插画。(Cazenave PLA. Lecons sur les maladies de la peau. Paris: Labe, 1856.)

1869年，维也纳的医生莫里茨（Moriz）呼吁重视狼疮，他发现本病女性多发，认为似乎女性更重。另外一位学者卡波西（Kaposi）认为红斑狼疮和寻常狼疮可能出现在同一个病人身上，说明这时候有人已经可以区分两者了。卡波西第一次用“盘形（discoid）”来指皮损由单个病灶扩展而来，而“弥散”和“聚集”（disseminate and aggregate）则指多个针尖大小的病灶合并而扩大，后来，他还发现皮损不仅仅局限于面部（图3）。1872年，莫里茨记录了狼疮病人伴随肺炎、关节痛、淋巴结肿大，当时并没有发现肾脏受累。在当时，他并不确定皮肤表现和其他症状的同时出现是否仅仅是偶然现象。

图3.狼疮累及头皮、面部、躯干、四肢。（Kaposi M: Neue Beiträge zur Kenntnis des Lupus erythematosus. Arch Derm Syphilol 4:36–78, 1872.）

直到1888年，哈金森（Hutchinson）总结了寻常狼疮和红斑狼疮的主要区别。但是，当时仍然认为寻常狼疮和红斑狼疮属于一个家族，就像兄弟和姊妹一样，有很多相同点和显而易见的不同之处。在他对红斑狼疮的总结性描述中，他用“蝙蝠翅膀”取代了“蝴蝶”。

1894年，结核杆菌被发现，哈金森承认没有人在红斑狼疮病人中检测出结核杆菌，但他认为这只是时间问题，他是少数的坚持结核可以引起狼疮的学者。鉴于始终无法从狼疮皮损中提取出结核杆菌，又没找到有说服力的替代病因假设，最终，最能令人接受的折中解释是：红斑狼疮是来源于结核的有毒物质所导致的慢性炎症过程。

1921年，葛克曼（Goeckerman）分析了梅奥诊所的数据，发现结核病在盘状红斑狼疮（discoid lupus erythematosus）和其他皮肤病病人中没有差别。1933年，纽约的皮肤科医生哈里•凯尔（Harry Keil）回顾了一些红斑狼疮病人的尸检报告，发现只有20%的死者有活动性或陈旧性结核的证据。他认为两种疾病的同时存在是巧合，鉴于当时结核的盛行，这无须大惊小怪。

3.狼疮、狼疮

在1872 - 1895年间，有几例真正的狼疮曾被记载过，但未见波澜。

1895年，威廉•奥斯勒（William OSLEr）“狼疮”（实际上是多形渗出性红斑）三部曲的第一篇长文横空出世。他是当时的名医，描述了一种被他最初称为多形渗出性红斑（erythema exudativum multiforme）的疾病。他记载道：“…病因不明的多形性皮损，偶伴有充血、水肿和出血，偶尔有关节炎，伴有数量不定的内脏表现，其中最重要的是胃肠道危象、心内膜炎、心包炎、急性肾炎、粘膜出血。复发是本病的一个特点，可能月复一月的发病，甚至长达数年……发病可能不以皮肤表现为特征，可能只出现内脏症状，从外观上看，患者可能没有任何渗出性红斑的征象”。

奥斯勒对认识红斑狼疮的贡献意义被后人曲解了，曾一度认为是他最先阐述了红斑狼疮。1900年，他认识到所收集的病例并不统一。在第二篇长文中，他写道：虽然我觉得把这一系列有些混杂的病例汇集在一起，可能会使“混乱变得更糟”，但从另一方面看，能够认识到这些不同类别疾病中的密切关系和强烈的相似点，我认为也有积极的方面。因此他撤回了渗出性红斑一词，反而应用了特异性更差的红斑簇（erythema group），但他从未用过红斑狼疮一词。

在1904年奥斯勒的最后一篇长文中，他总结了29例病例，但这些病人的性别和年龄显然不同于典型的狼疮，病例以年轻男性为主。奥斯勒没有做出病原学假设，关于发病机制，他认为：主要是血管的渗出性改变，渗出物是全血或血清，二者联合或者单独出现。

奥斯勒的三部曲使人们开始关注皮肤和内脏症状之间的联系，但奥斯勒所记载的病例系列，现代意义的诊断应该是过敏性紫癜。1937年，凯尔认为其中包含了2例急性系统性红斑狼疮。

相对于奥斯勒的红斑簇，其他多种修饰的术语更受欢迎，包括急性红斑狼疮（acute LE）、慢性红斑狼疮（chronic LE）、急性弥散性红斑狼疮（acute disseminated LE），用来描述不同的病情，人们认识到狼疮的皮肤和内脏表现。皮肤损伤并不是诊断红斑狼疮的先决条件，这一点在1936年被再次认识到，在1942年得到强调。当时，红斑狼疮这个术语一直被使用。

1952年，美国明尼苏达州罗彻斯特市的布鲁斯汀（Brunsting）介绍了弥散性/系统性红斑狼疮（disseminated/ systemic LE）一词，最终，于1954年由巴尔的摩的哈维（Harvey）和他的同事们推广了这一现代病名—系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）。

从中世纪的法国教堂到1954年的巴尔的摩，人类对系统性红斑狼疮的认识走过了恍恍一千年。

4.蓦然回首

一旦内脏症状与皮肤红斑狼疮被联系起来，它们之间是否相关的问题就迎刃而解了。回望历史，人们惊奇的发现，很多表现曾经被认识到，并且记录下来。

1911年，纽约的伊曼纽尔•利伯曼（Emanuel Libman）医生收治了一名10岁的女孩，她10周前出现多关节痛，随后出现心前区疼、呼吸困难、少尿。当时是这样记载的：她面部出现蝴蝶状的多形红斑，这类似急性狼疮的播散性红斑。血培养未见细菌，伴随血尿。在8周的发热病程中，她出现了心前区的摩擦音。最终病人不幸离世，尸检发现一种奇怪的心内膜炎，这种心内膜的损伤沿着左心室的后壁分布，同时还伴有肾小球肾炎。这个病例在1924年被报道，作为4例非细菌性瓣膜和室壁性心内膜炎之一，这些病例由利伯曼治疗，由萨克（Sacks）尸检，后来被称为利伯曼-萨克心内膜炎。

在这4例病人中，有2例存在蝴蝶样的面部红斑，3例伴有肾炎。他们指出，这些病例的一些症状与奥斯勒描述的红斑簇相似，但在当时，并没有做出系统性红斑狼疮的诊断。1936年，有人认为利伯曼-萨克综合征可能不是狼疮。1940年，有一位内科医生和另一位病理医生明确的表示这种心内膜炎是狼疮的一种表现。自糖皮质激素问世以后，利伯曼-萨克心内膜炎变得少见（发生率59% vs 36%）。

5.肾脏是受害者之一

在更早期的时候，人们就开始认识到肾脏的损伤。即便在奥斯勒本人的病例中，至少伴有肾炎的2人被后人确认，病人存在狼疮。自1902年开始，有医生发现红斑狼疮的病人存在蛋白尿，还有1例被病理证实的肾炎。1922年，凯斯（Keith）和劳恩垂（Rowntree）指出肾炎是弥散性红斑狼疮的常见症状。1935年，纽约的一项病理研究报道了23例狼疮病人，13例病人伴有肾炎，他们认为肾炎归因于红斑狼疮。然而在当时，肾衰竭并未被看做是红斑狼疮的主要死因，可能早期的死亡更多的是由于感染。后来，哈维和他的同事们做出了重要发现，他们发现2/3的系统性红斑狼疮尸检病例死因是由于不同程度的肾损伤。

利伯曼和萨克还发现了狼疮患者的脾脏异常，人们陆续意识到了腹膜炎、脑部受累、视网膜受损，血液检测手段问世以后，人们发现了白细胞减少、贫血、血小板减少。

在更先进的免疫学技术发展之前，这是人们对这个疾病的所有认识，但这也已经穷尽了千年的智慧。

参考文献：Dubois' Lupus Erythematosus and Related Syndromes (Ninth Edition), 1 January 2018, Pages 1-14